Scarico Responsabilità | Circuito Tazio Nuvolari

Modulo scarico di responsabilità

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Cognome e Nome: Nato a: Nato il: Residente a: CAP: Indirizzo: Provincia: Stato (se differente da Italia): Codice Fiscale: Email: Telefono:

PATENTE DI GUIDA*

Categoria: Numero: Rilasciata da: Rilasciata il: Scadenza:

(se la patente non ha data di scadenza, inserire come data il 31/12 del corrente anno)

* DOCUMENTO ALTERNATIVO IN ASSENZA DELLA PATENTE:

Tipo: Numero: Scadenza:

VEICOLO

Marca: Modello:

LICENZA DI CONDUTTORE (se presente)

Tipo: Numero:

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